U P I T N I K

Najljubaznije Vas da pažljivo i detaljno popunite upitnik. U slučaju potrebe za dodatnim informacijama, mi ćemo Vas kontaktirati.

  Ime i prezime......................................................................................................................................................

  Datum rodjenja...................................................................................................................................................

  Kontaktni  telefon i e-mail adresa...................................................................................................................

  Lekovi  koje trenutno  koristite:......................................................................................................................

  .....................................................................................................................................

  Da li postoji neka vrsta zavisnosti (duvan, alkohol, narkotici)?.............................................................

  Višak telesne tezine po Vašoj proceni............................................................................................................

  Dnevne količine popijene vode........................................................................................................................

  OSNOVNI MOTIV  ZA TESTIRANJE  I KRATAK  OPIS  VAŠIH  SIMPTOMA...................................................

  ......................................................................................................................................

  Zaokružite  prisutne simptome i dodajte  po Vašem mišljenju  neki značajni detalj

  Kardiovaskularni sistem

  aritmije                                                              hladni ekstremiteti                                                   hipertenzija

  glavobolje                                                            zujanje u ušima                                                      hipotenzija

  zamaranje                                                               vrtoglavica                                                     problemi vena

  bol u predelu srca                                                grčevi u listovima

  Respiratorni sistem

  zapušen nos                                                      bol u grudnom košu                                              bol u sinusima

  napadi kijanja                                                     produktivni kašalj                                                      kratak dah

  sekrecija iz nosa                                               suvi nadražajni kašalj                                                  promuklost

  Digestivni sistem

  bol u predelu želuca                                                 krv u stolici                                                         sluz u stolici

  gorušica                                                             bol u predelu žuci                                                       crna stolica

  gasovi                                                                       dijareja                                                               hemoroidi

  jako svetla stolica                                                    podrigivanje                                                                 zatvor

  Genito-urinarni sistem

  smetnje pri mokrenju                                          bol u predelu bubrega                        obilno menstrualno krvarenje                                                

  izbacivanje kamena urinom                              slabo menstrualno krvarenje                                           menopauza

  neredovan menstrualni ciklus                               premenstrualni sindrom         

  Endokrini sistem

  uvećana štitna zlezda                                              znojenje dlanova                                              slaba memorija

  seksualna disfunkcija                                                 drhtanje ruku                                                 opadanje kose

  skorašnje naglo gojenje                                 prekomerno mokrenje (količinski)                                         depresija

  pojačano znojenje                                                        suva koza                                                      osecaj umora

  uznemirenost                                                              iritabilnost                                                            nesanica

  nedavno naglo mršavljenje                                            pospanost                                            slaba  koncentracija    

   Koža

  crvenilo                                                    osipi                                           svrab                                          akne

  ekcem                                              reakcija  na sunce                             psorijaza 

  Kratak opis kožnih promena ( lokalizacija, intenzitet, vreme javljana dnevno-sezonsko) ...............................................

  .......................................................................................................................................................

  Zglobovi i kičma

  bol u kičmi                                                              bol u zglobovima                                      deformacija zglobova

  ograniceni pokreti                                                      otok zglobova                                              crvenilo zglobova

  Alergije

  Da li imate klasične alergijske tegobe i kako se ispoljavaju

 
 

  Da li ste radili klasičan alergijski test ?

 
 

  Krvna slika, biohemija (navedite stavke koje su van referentnih vrednosti)

 
 
 

  Najljubaznije Vas molimo da navedete operacije, ranije hronične bolesti i sve što mislite da je važno a nije gore navedeno

  .........................................................................................................................................................

 

  Datum:                                                                                                               UPITNIK ORDINACIJE "HOLITIMED"